성 명			성 별					생년월일			. . .
나 이			연락처(보호자)
주 소
장애유형	/ (경증, 중증)
가 족 사 항	관계	성 명	나 이			동거여부				장애유형/정도		비고
			세			( ○ / X )				/
			세							/
			세							/
			세							/
			세							/
	기타 사항	(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
보호자 경제사항	□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
	월 건강보험료	원 (*건강보험료 납입증명서에 근거한 금액으로 작성)
추천자 정보 (필수 기재)	성 명			기관명
	직 위			핸드폰
	유선전화			FAX
	전자우편
	주 소
지원 신청자는 2024 SPC 장애어린이 의료비 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다. 2024 년 월 일 지원 추천 기관: (직인) 지원 추천자: (서명)
치료 사항	지원요청 항목	□ 수술비 □ 주사치료비 □ 장애등록 검사비 □ 치과치료비 ※ 해당하는 항목에 ‘v’체크 하여 주시기 바랍니다.
	총 치료 금액	예시) 4,000,0000원
	지원 요청 금액	예시) 3,000,0000원
	자부담 금액	예시) 1,000,0000원
	지원 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	치료 기관명
가족사항(환경) 및 장애/불편사항	(관련 내용 구체적으로 기술)
치료계획	(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 의견

	2024년 SPC 장애어린이 의료비 지원사업 지원 신청서
성명			나이	세
장애유형/정도			가족사항	인 가구
경제사항		□수급 / □차상위 / □일반	월 건강보험료
기타 사항		(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
재단 지원여부		□ 재단 지원을 받았습니다. (지원년도: / 지원사업명: ) □ 재단 지원을 받지 않았습니다.
※ 위 정보 요약<표> 필수 기재(글머리)_1페이지 작성 시 자동 기재

개인정보 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2024년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임자	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	경영기획실장	기업협력팀	02-720-7002