연천장애인자립생활센터 자립생활체험홈 입주신청서
신청자명							성 별	□ 남			□ 여
생년월일	년 월 일(만 세)						연락처
장애유형/정도	( )장애 □심함 □심하지않음						사용 보장구	□ 유 (보장구: )
								□ 무
기초생활수급
현 거주지 주소
가족사항 및 연고자 (해당시 기재)	번호		성명	관계	연령	연락처		주소				비고 (동거유무, 교류정도 등)
	1
	2
	3
시설정보	시설명							담당자
	주소
	연락처			tel				fax
일상생활정도	구분			대화	목욕		식사	보행	용변				세탁	기타
	표시
	표시방법 ○ : 독립수행 가능, △ : 보조필요, × : 불가능
※ 첨부서류 1. 자기소개서 1부 2. 거주시설 생활요약서 1부(시설거주인에 한함) 3. 건강진단서 1부(보건소 기준/최근 3개월 내 발급분-일반검진, A/B형 간염검사 포함) 4. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부 4. 기초생활수급자 증명서 1부 (원본, 해당자에 한함) 5. 개인정보 수집∙이용 및 제3자 제공 동의서
연천장애인자립생활센터 체험홈 입주를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 성명 (서명/인) ※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

자기소개서
신청자명		나이/성별
1. 지역사회 자립을 희망하게 된 계기는 무엇입니까?
2. 지역사회 자립을 위해서 어떤 준비를 하셨습니까? 자세히 작성해주십시오. (예: 시설 내 자립프로그램 참여 등)
3. 여가시간에 가장 즐겨하는 활동은 무엇입니까?
4. 본인의 강점에 대해 자유롭게 작성해주십시오.
5. 본인이 생각하는 자립생활은 어떤 모습입니까?
6. 자립생활주택에서 2년 거주한 후의 계획을 작성해주십시오. (예: 주택마련, 취업 등 소득관련, 개인생활 등)

거주시설 생활요약서
1. 입소사항	• 시설 입소 경위
	• 시설 입소 기간
2. 가족사항	• 가족관계
	• 가족과의 교류 및 자립지원정도
3. 건강사항	• 과거 사고 및 병력(질환 및 수술 경력 포함)
	• 현재 질환 여부
	• 현재 복용 약 명칭 및 횟수
	• 자가 건강관리 능력 여부(약 복용, 정기진료 관리 등)
	• 현재 이용하고 있는 병원명 및 월 이용횟수
	• 정신장애 관련 치료 여부
4. 일상생활 능력	• 식사 능력(저작 및 도구 사용 정도)
	• 대소변처리 능력
	• 의복탈착 능력
	• 개인위생관리 능력
5. 기초학습 능력	• 한글인지 능력
	• 수 개념
	• 시간 개념
	• 금전 관련 개념
6. 정서심리 상태	• 성격
	• 의사소통 관련 반응
	• 부적응행동
7. 사회적응 기술	• 지역사회 편의시설 이용 여부 및 활용정도
	• 휴대폰 소지 여부 및 활용 정도
	• 대중교통 활용 정도
	• 컴퓨터 사용 여부 및 활용 정도
8. 경제생활 기술	• 물건 구매 관련 경험 정도
	• 월 개인생활비 사용 내역 및 관리 내용
9. 사회적 관계망	• 지역사회 관련 기관 이용 상황
	• 기관 내 교우 관계
	• 기관 외 교우 관계
10. 자립 프로그램 참여 내용	• 프로그램 종류 □ 자체 체험홈 □ 단기체험 □ 사회적응프로그램 □기타( )
	• 프로그램 진행 기간 및 참여횟수
	• 참여 행동 변화 과정(상세 기술 요망)
위와 같이 거주시설 생활요약서를 제출합니다. 20 년 월 일 기관명 (인) 연천장애인자립생활센터장 귀하

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

연천장애인자립생활센터 체험홈은 자립상담 및 자립생활 체험홈 및 주택 입주, 서비스 연계를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용, 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인․민감정보 수집·이용내역

■ 수집항목	- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 사용보장구 등 - 장애정보(유형, 등급, 원인 등), 수급여부, 상담내용 및 결과 등
■ 목 적	- 자립상담을 위한 기초자료 활용 - 자립에 필요한 유관기관 연계 자료 등 활용 - 개인별자립지원계획 수립 및 지원
■ 보유 및 이용기간	- 보유기간 : 목적달성 시 까지 - 단, 파기를 요청할 경우 절차에 따라 즉시 파기 ※ 개인정보 이용목적이 소멸된 경우에도 목적이 분명한 경우 개인정보 보유할 수 있음

☞ 위와 같이 개인․민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(□ 동의함, □ 동의하지 않음)

■ 개인․민감정보 제3자 제공내역

■ 제공받는 자	- 지자체, 장애인복지 관계기관 및 서비스 제공 기관(경기도, 경기도장애인자립전환지원단, 장애인복지관 등)
■ 제공목적	- 자립지원을 위한 유관기관 연계․입주의뢰 및 자원 확보, 모니터링 및 퇴거 후 지원
■ 제공항목	- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 사용보장구 등 - 장애관련정보(유형 및 정도 등), 수급여부, 상담내용 및 결과 등

☞ 위와 같이 개인․민감정보를 수집·이용, 제공하는데 동의하십니까?

(□ 동의함, □ 동의하지 않음)

■ 기타사항

- 관련 정보 및 서비스에 대하여 지자체 또는 유관기관 등에서 별도의 신청서 및 필요 서류를 요청할 수 있습니다.

- 귀하는 개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

단, 관련 정보 및 서비스 지원에 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

20  .    .    .

본인 성명                         (서명 또는 인)

연천장애인자립생활센터 체험홈 운영기관장 귀하