【서식1】

자립생활 정착금 지원사업 신청서

퇴 소 자 (퇴소예정자) 인적사항	성 명				주민등록 번 호
	주 소						전화번호		․ 집전화 : ․ 휴대폰 :
	장 애 명				장애등급	급 호		중 복 장애명
	거주(생활)시 설	시 설 명						퇴소(예정)일
		입소기간	. . . ~ . . .
	전 환 거주시설	전환거주 시설형태	□ 생활시설 □ 그룹홈(시설) □ 체험홈(시설) □ 체험홈(IL센터)
		시 설 명						퇴소(예정)일
		입소기간	. . . ~ . . .
퇴소 후 거주형태	주거유형	매 입		□ 전 세 □ 월 세						무료임차
		․ 매입비 :		․ 보 증 금 : ․ 임차기간 :						․ 임대자 : ․ 관 계 :
	주택계약일	영구(국민)임대주택 계약일 기재
위와 같이 중증장애인 자립생활정착금 지원을 신청합니다. 2024년 월 일 ∙ 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) ∙ 개인정보의 제공 및 수집정보활용 동의 성명 (인) ∙ 확인자(장애인거주시설․전환거주시설의 장) 직인 화성시장 귀하
* 구비서류 : 거주(생활)시설 입 ․ 퇴소 증명서 1부, 통장사본 1부, 자립생활정착금 반납각서

【서식2】

지역사회 자립확인서(예시)

퇴소자 인적사항	성 명				홍ㅇㅇ			생년월일					79.01.01.
	주 소				경기도 ○○시 효원로1, (매산로)							장애원인			선천, 후천
	장애유형				지체	장애등급			1급			중복장애			청각3급
	입소전유형	거주시설			○○거주시설		입소기간			2016. 01. 01. ~ 2017. 6. 30.
		체험홈			○○체험홈		입소기간			2016. 01. 01. ~ 2017. 6. 30.
	퇴소사유			지역사회 자립사유 사유기재
퇴소 후 거주형태	주소		경기도 ○○시 ○○로 ○○길 103동 201호(매산로, ○○아파트)									연락처	집전화 : 휴대폰 :
	주거유형		매 입			전 세					월 세			무료임차
			·매입비:			·보증금 : ·임차기간 :					·보 증 금 : 200만원 ·임차기간 : 1년			·임대자 : LH ·관계 : 영구임대
자립생활계획			※ 자립동기, 거주계획, 자립정착금 용도, 취업·일상생활계획 등 구체적 기술 (별지 작성 가능) - -
지역사회 자립을 위해 본 장애인 거주시설(체험홈 등)을 위와 같이 퇴소하였음을 확인합니다. 2024년 월 일 [장애인거주시설(체험홈)의 장] ○○○ (직인) 화성시장 귀하

【서식4】

거주시설 퇴소증명서(예시)

퇴 소 자 인적사항 및 퇴소사유	성명	홍길동	주민등록번호		790101-1******
	장애유형	지체	장애등급	1급		중복장애	청각3급
	시 설 명	○○○	입소기간	2000. 00. 00 ~ 2000. 00. 00.
	주 소
	퇴소사유
본 장애인거주시설(체험홈)을 위와 같이 퇴소하였음을 확인합니다. 2024년 월 일 [장애인거주시설(체험홈)의 장] ○○○ (직인) 화성시장 귀하

【서식5】

자립생활정착금 반납각서

□ 대표자 인적사항

성명(시설장)
주 소
주민등록번호

□ 자립생활정착금 신청자 인적사항

성 명
주 소
주민등록번호

상기 〇〇〇는 중증장애인의 지역사회 자립을 지원하기 위한 자립생활 정착금 이천만원(20,000,000)을 수령하였으며, 귀책사유(자립포기, 보조금 정산결과 반납금 등)가 발생할 때는 즉시 현금으로 반납할 것을 서약합니다.

2024.     .     .

신청자  성명 :                       (인)

화성시장 귀하